08 07 2016

نظام إلكتروني فاعل للمراقبة يخفّض النسبة إلى 5 %

ذكر تقرير حديث أن دبي بما تملكه من نظام حديث للمطالبات والتعويضات استطاعت ضبط عمليات الاحتيال في قطاع التأمين الصحي، حيث لا تتجاوز نسبة الاحتيال 5 % وهي من أقل النسب في المنطقة.

وقال تقرير نشرته «ميدل ايست انشورنس ريفيو» إن قضية الاحتيال في التأمين الصحي تعد ظاهرة عالمية ومنطقة الخليج والإمارات ليست استثناء،وخاصة مع بدء تطبيق مشاريع التأمين الصحي الإلزامية التي رفعت من أقساط التأمين الصحي وبات احد مصادر الدخل الكبرى لشركات التأمين وغيرت كثيرا من ملامح القطاع نفسه لكنها ايضا أدت إلى المزيد من المخالفات في نظام التأمين الصحي.

وأوضح التقرير انه من الصعوبة بمكان تحديد نسب الاحتيال في التأمين الصحي وان كانت في الإمارات ووفقاً لهيئة التأمين الصحي بدبي تشير إلى 5 % مقارنة مع نسبة أعلى في المملكة العربية السعودية تصل إلى 15 %. وبعضها يشير إلى تكلفة عمليات الاحتيال تصل إلى مليار دولار سنويا وتقارير اخرى تشير إلى نسبة بين 3 -10 % من إجمالي إنفاق التأمين الصحي..مشيرا إلى أن اهم مظاهر الاحتيال في التأمين الصحي هناك سرقة الهويات والعلاجات غير الضرورية والمطالبات والاختبارات غير الضرورية وبقاء المرضى في المستشفيات لوقت أطول من المعتاد.

وذكر أن هناك تبايناً في معدلات ونسب الاحتيال بين شركة وأخرى اعتمادا على مدى التشريعات الموجودة سواء في القطاع الصحي أو سوق التأمين الصحي كما أن التهديد يطال شركات التأمين داخليا وخارجيا أما داخلياً فيتم عن طريق موظفي الشركة أو بالتنسيق مع مزودي الخدمة الصحية من العيادات والمستشفيات وخلال العام الماضي بلغ الإنفاق على القطاع الصحي في منطقة الخليج 80 مليار دولار.

تأثير الاحتيال

وتعمل شركات التأمين في سوق يشهد منافسة حادة وهي تسعى جاهدة لكبح هذه الظاهرة وتدعو إلى مزيد من التشريعات لضبط السوق.

وتعد الإمارات والسعودية اكبر سوقين للتأمين الصحي في دول مجلس التعاون. وهناك شكاوى من ارتفاع الأقساط بسبب ظاهرة التحايل وتقول تقارير إن الأقساط في السعودية قد ترتفع بنحو 10 % بسبب معركة شركات التأمين مع الاحتيال وتراجع الأرباح في الوقت الذي تفقد فيه المملكة نحو 15 % من عائدات الشركات بسبب هذه الظاهرة.

وأشار إلى أن سوء استخدام التأمين الصحي يشكل مصدر قلق على مستوى العالم وهو عامل رئيسي في ارتفاع تكلفة التأمين الصحي وبالتالي ارتفاع قسط التأمين نفسه حتى أن هذه الظاهرة باتت تقلق جميع الأطراف التي تعتبر هذه القضية اولوية».

مستويات الوعي

ويدعو الخبراء إلى تعزيز الوعي بين الشركات والإداريين والمستشفيات والعيادات والصيدليات وسلاسل الإدارة وصولا إلى الإدارات الصغرى وحتى صغار الموظفين. وأضاف التقرير أن هيئة الصحة بدبي اقرت آليات فاعلة لضبط عمليات الاحتيال ومنها عملية تسجيل جميع الشركات التي تقوم بالمطالبات ووضعت لذلك معايير وسجلات مالية منضبطة خاصة بهذه المطالبات مع اعتمادها نظام المطالبات الالكتروني وهو نظام يقوم بتحليل البيانات من جميع الأطراف ويمكنه تتبع هذه المطالبات ويراقب عمليات تشخيص المرضى والوصفات وتقييم شامل للأداء المالي.

أما هيئة أبو ظبي للصحة فقد تبنت سياسة» عقد معياري لمزود الخدمة بين شركات التأمين ومزودي الخدمة وهو نظام واضح للأسعار المدفوعة للخدمات الأساسية يتوقع أن يوفر اجراءات لكبح ممارسات مدفوعات التأمين والتي قد تستخدم كعمولات بين المزودين.

ودعا التقرير شركات التأمين إلى تعزيز دورها في هذا المجال من خلال وضع استراتيجيات للمكافحة تشمل برامج تدريب مكثفة ومستمرة وتأهيل الكوادر القادرة على تتبع تقارير الاحتيال وتبني اجراءات رقابية فاعلة على المطالبات إضافة إلى حملات الوعي والتعليم والتدريب.

%120

تشير بيانات هيئة التأمين إلى أن أقساط التأمين الصحي في الإمارات نمت خلال السنوات الخمس الماضية بنسبة زادت عن 120 % لتصل إلى 12.8 مليار درهم في العام الماضي وهي تمثل 45 % من إجمالي الأقساط المكتتبة في التأمينات العامة.

  وتمضي دبي في توسيع مشروع التأمين الصحي حيث يتوقع أن تنتهي المرحلة الثالثة من مشروع التأمين الإلزامي في آخر شهر يوليو من العام الجاري ليصل عدد المؤمن عليهم إلى نحو 3.8 ملايين شخص، في حين أن التغطية حاليا تشمل نحو 75%.

© البيان 2016